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Dr. Rémi CHARVET

Chirurgien de l'Épaule

ATTESTATION DE CONSENTEMENT

DU PATIENT (ou de son représentant légal éventuel)

• Au cours de la consultation du Dr. CHARVET du ...., il a été convenu que je devais être hospitalisé(e) le .... à la clinique Belledonne / clinique des Alpes, pour y subir ...., intervention jugée opportune prévue le ....


Le docteur CHARVET m'a donné des informations précises sur mes problèmes de santé.


Il m'a expliqué de façon simple et intelligible l'évolution possible si l'on ne recourait pas à une intervention chirurgicale. Il m'a informé des autres types de traitements, s'ils existent, avec leurs bénéfices et leurs inconvénients.


Il m'a clairement indiqué la nature et le but de l'intervention qui sera pratiquée, l'inconfort possible qu'elle est susceptible d'entraîner ainsi que les risques y compris vitaux et complications potentielles de toute intervention, non seulement dans les suites opératoires, mais aussi à terme pour certaines.


J'ai également été prévenu du fait qu'au cours de l'intervention, une découverte ou un évènement imprévu pourrait conduire l'opérateur à élargir la procédure en réalisant des actes complémentaires de ceux prévus initialement.


J'ai été informé par le médecin de la nécessité de respecter les règles d'hygiène en vigueur dans l'établissement.


J'autorise et sollicite dans ces conditions, le chirurgien à effectuer tout acte ou prescription qu'il estimerait nécessaire.


J'ai eu la possibilité de poser des questions et le Docteur CHARVET y a répondu de façon complète et satisfaisante. J'ai bien compris les réponses qui m'ont été fournies. Je donne mon consentement pour que soit réalisée l'intervention prévue dans les conditions ci-dessus.


Fait à ...., le ....


Nom et Prénom ....


Apposez votre signature précédée de la mention "Lu et approuvé"

• Ce document doit être impérativement remis au bureau des entrées, signé par vos soins, lors de l'admission.